FAX注文書　0745-66-2163　　上田さん家の柿農園

※以下のお届け先分を上記お届け先名と一致させてください。ご本人様分の場合は、本人と記入してください。

■お客様（ご注文者）のご住所

お名前		郵便番号
ご住所
お電話番号		FAX番号
E-mail	携帯電話のメールアドレスでも結構ですのでお持ちの場合はご記入くださいませ。

代金引換　　郵便振替　｜　【送金先】口座番号：14570-4-228001　口座名：上田隆男

※のしが必要な場合、『お見舞い、お祝い・・・』等もご記入ください（お名前の書き方もご指定ください）

お届け日	月　日
お届け希望時間	指定なし　　午前中　　12時～14時　　14時～16時　　16時～18時 18時～20時　　20時～21時